Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь - патология сердечно-сосудистого аппарата, развивающаяся в результате дисфункции высших центров сосудистой регуляции, нейрогуморального и почечного механизмов и ведущая к артериальной гипертензии, функциональным и органическим изменениям сердца, центральной нервной системы и почек.

Распространенность гипертонической болезни среди женщин и мужчин приблизительно одинаковая -10-20%, чаще заболевание развивается в возрасте после 40 лет, хотя гипертония нередко встречается даже у подростков. Гипертоническая болезнь способствует более быстрому развитию и тяжелому течению атеросклероза и возникновению опасных для жизни осложнений. Наряду с атеросклерозом гипертония является одной из самых частых причин преждевременной смертности молодого трудоспособного населения.

Ведущее проявление гипертонической болезни - стойко высокое артериальное давление, т. е. АД, не возвращающееся к нормальному уровню после ситуативного подъема в результате психоэмоциональных или физических нагрузок, а снижающееся только после приема гипотензивных средств. Согласно рекомендациям ВОЗ, нормальным является артериальное давление, не превышающее 140/90 мм рт. ст. Превышение систолического показателя свыше 140-160 мм рт. ст. и диастолического - свыше 90—95 мм рт. ст., зафиксированное в состоянии покоя при двукратном измерении на протяжении двух врачебных осмотров, считается гипертонией.

Классификация гипертонии

Кардиологи всего мира ежегодно собираются на симпозиум по артериальной гипертензии. На съезде 2003 года они договорились принять следующую классификацию гипертонии по степеням:

1. Легкая степень. Артериальное давление находится в пределах 140—159/90—99 мм рт. ст.;
2. Вторая степень, или умеренная. Артериальное давление в диапазоне 160—179/100—109 мм рт. ст.;
3. Тяжелая, третьей степени гипертония. Артериальное кровяное давление выше 180/110 мм рт. ст.

В настоящее время степень тяжести артериальной гипертонии не определяется без «отягчающих факторов» — так называемых факторов риска. Риск на языке кардиологов применительно к гипертонии — это риск развития сердечно-сосудистых осложнений в результате гипертензии. В зависимости от этого риска корректируется и прогноз последствий артериальной гипертонии.

К факторам риска, отягчающим течение артериальной гипертонии (гипертензии) и ухудшающим ее прогноз относятся:

• Возраст. У мужчин — старше 55 лет, у женщин — старше 65 лет.
• Курение пациента.
• Общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр.
• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.
• Прочие факторы риска, ухудшающие прогноз на течение гипертензии, такие какожирение, малоподвижный образ жизни, принадлежность к социоэкономической группе высокого риска, сахарный диабет, принадлежность к этнической группе высокого риска и т.д.

Проявления гипертонической болезни

1) Головная боль , которая при дальнейшем прогрессировании болезни остается одним из главных проявлений артериальной гипертонии. Головная боль не имеет четкой связи со временем суток, она может возникать в любое время суток, но как правило ночью или рано утром, после пробуждения. Она ощущается как тяжесть или распирание в затылке и может охватывать другие области головы. Обычно, пациенты описывают головную боль при артериальной гипертонии как ощущение «обруча». Иногда боль усиливается при сильном кашле, наклоне головы, натуживании, может сопровождаться небольшой отечностью век, лица. Улучшение венозного оттока (вертикальное положение больного, мышечная активность, массаж и т.п.) обычно сопровождается уменьшением или исчезновением головной боли.

Головная боль при повышении артериального давления может быть обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы или сухожильного шлема головы. Она возникает на фоне выраженного психоэмоционального или физического напряжения и стихает после отдыха и разрешения конфликтных ситуаций. В этом случае говорят о головной боли напряжения, которая также проявляется ощущением сдавления или стягивания головы «повязкой» или «обручем», может сопровождаться тошнотой и головокружением. Длительно непрекращающиеся боли приводят к появлению раздражительности, вспыльчивости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям (громкая музыка, шум).

2) Боли в области сердца при артериальной гипертонии отличаются от типичных приступов стенокардии:

• локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины;
• возникают в покое или при эмоциональном напряжении;
• обычно не провоцируются физической нагрузкой;
• длятся достаточно долго (минуты, часы);
• не купируются нитроглицерином.

3) Одышка, возникающая у больных гипертонической болезнью, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, может указывать на значительное поражение сердечной мышцы и развитие сердечной недостаточности.

4) Отеки ног могут указывать на наличие сердечной недостаточности. Однако, умеренно выраженные периферические отеки при артериальной гипертонии могут быть связаны с задержкой натрия и воды, обусловленные нарушением выделительной функции почек или приемом некоторых лекарственных препаратов.

5) Нарушение зрения характерно для больных артериальной гипертонией. Нередко при повышении артериального давления появляется туман, пелена или мелькание “мушек” перед глазами. Эти симптомы связаны, главным образом, с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке. Грубые изменения сетчатки (тромбозы сосудов, кровоизлияния, отслойка сетчатки) могут сопровождаться значительным снижением зрения, двоением в глазах (диплопией) и даже полной потерей зрения.

Диагностика гипертонической болезни

Для диагностики гипертонической болезни и ее дифференциации с симптоматическими гипертензиями в условиях поликлиники необходимы:

1. повторные измерения АД на плече и бедре, в положении стоя и лежа;
2. определение неврологического статуса;
3. исследование глазного дна;
4. анализ мочи;
5. ЭКГ;
6. рентгенологическое исследование сердца и аорты;
7. рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника (по показаниям);
8. посев мочи и консультация уролога (при необходимости).

Причины возникновения гипертонической болезни

 - генетическая предрасположенность: примерно у 50% больных обнаруживается наследственная предрасположенность к ЭГ, обусловленная мутацией в генах ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина II, ангиотензинпревращающего фермента, ренина, альдостеронсинтетазы, β-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия и др. 

 - курение: снижает эндотелий-зависимую вазодилятацию, повышает активность симпатического отдела нервной системы, является фактором риска развития ишемической болезни сердца. 

 -  избыточное потребление поваренной соли: избыток натрия увеличивает объём циркулирующей крови, вызывает набухание стенок артериол, повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим факторам. 

•  недостаточное поступление с водой и пищей кальция и магния, микроэлементов и витаминов 
•  злоупотребление алкоголем 
•  ожирение, избыточная масса тела 
•  низкая физическая активность, гиподинамия 
•  психо-эмоциональные стрессовые ситуации 

 -  появление артериальной гипертензии зависит от возраста человека. В молодом возрасте, в основном, из-за курения, алкоголизации, наркотиков, вертебробазилярной недостаточности, врожденных аномалий сосудов, почек, надпочечников, гипофиза . В среднем возрасте - за счет избыточной массы тела, нервно-психических нагрузок или перенесенных заболеваний с поражением сердца, сосудов, почек. А в возрасте после 40 лет — это почти всегда результат склеротического поражения сосудов.

Лечение гипертонической болезни

Полезны психологическая релаксация, ежедневные умеренные динамические нагрузки. В диете основное значение имеет ограничение поваренной соли до 4-6 г в сутки, исключение алкоголя. При гипертензии более тяжелого течения могут быть полезны периоды (2-3 дня) более значительного ограничения соли. У лиц, склонных к полноте, необходимо систематическое ограничение калорийности пищи.

Поскольку гипертоническая болезнь является важнейшим фактором риска развития ишемической болезни сердца, целесообразно для профилактики этой болезни исключить другие факторы риска - прекратить или уменьшить курение, устранить гиперлипидемию обычно ограничением в диете.

Важнейшим принципом гипотензивного лекарственного лечения является постоянный прием минимальных эффективных доз препарата. Такое лечение возможно лишь при использовании доступных лекарств в виде таблеток. Нормализация АД не является поводом для отмены лечения. В благоприятных условиях, например во время полноценного и продолжительного отдыха, может быть сделана попытка уменьшить дозы принимаемых лекарств при условии соблюдения общих мер.

Для лечения артериальной гипертензии применяют множество лекарств различного механизма действия. При необходимости комбинированного лечения целесообразно использовать, как правило, лекарства с различным механизмом действия.

Лекарственное лечение неосложненной гипертонической болезни обычно начинают с малых доз. Затем дозу медленно повышают до эффекта, что позволяет с наименьшим риском побочного действия найти минимальную эффективную дозу, подходящую для длительного лечения. Темп повышения дозы выбирают с учетом быстроты действия и элиминации препарата, индивидуальной переносимости. Для большинства лекарств оптимальный интервал между повышением дозы - не менее 3-4 дней.

При неосложненной гипертонической болезни обычной практикой является постепенное усиление лекарственного лечения, что достигается повышением дозы, увеличением числа используемых гипотензивных лекарств (с одного до 2-3), присоединением более сильно действующих лекарств с учетом особенностей течения болезни, сопутствующих заболеваний и возможных осложнений.

Необходимым условием эффективности гипотензивного лечения является доверительное отношение между больным и врачом.

При гипертонической болезни тяжелого течения и при гипертоническом кризе лечение принципиально отличается от изложенного. До госпитализации больные должны оставаться в кресле с опущенными ногами, насколько возможно, в спокойной обстановке. У некоторых больных довольно быстрый и удовлетворительно переносимый гипотензивный эффект может быть достигнут разжевыванием 10-20 мг нифедипина. В принципе этим больным показано парентеральное введение быстро действующих гипотензивных лекарств в эффективных дозах.

Перед транспортировкой целесообразно ввести внутримышечно или внутривенно дибазол (в дозе 30-40 мг, т.е. 3-4 мл 1%-ного раствора или 6-8 мл 0,5%-ного раствора), который обычно хорошо переносится; при значительном возбуждении и страхе дополнительно - внутривенно медленно вводят 5-10 мг диазепама. У возбужденных больных вместо дибазола с диазепамом можно использовать клонидин - 0,15 мг подкожно с возможным повторением через 30 мин при недостаточном эффекте.

Если нет признаков дегидратации и гипонатриемии, надо ввести внутривенно 20-40 мг лазикса, который, в частности, будет противодействовать отеку легких, мозга.

У отдельных больных полезно дополнительное внутривенное введение пропранолола (5 мл, т.е. 5 мг 0,1%-ного раствора), особенно при значительной тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью или резким снижением АД. Достаточный, но кратковременный гипотензивный эффект может быть достигнут медленным внутривенным введением верапамила (5-10 мг, т.е. 2-4 мл 0,25%-ного раствора). Верапамил внутривенно нельзя вводить больным, леченным бета-адреноблокатором. При угрозе или развитии отека легких дополнительно вводят внутривенно нитроглицерин. Активными гипотензивными средствами являются диазоксид (150-300 мг внутривенно струйно) и особенно нитропруссид натрия (внутривенно капельно по 0,5-3,5 мкг/кг в 1 мин), который при правильном использовании практически всегда позволяет управлять АД в желаемых пределах. При различных остро возникающих осложнениях гипертонической болезни надо учитывать ограничения для отдельных лекарств и возможные побочные эффекты. После снижения и стабилизации АД сразу переходят на лечение таблетками, как правило, в более интенсивном режиме, по сравнению с тем, который использовался до ухудшения состояния.

Народные средства для лечения гипертонической болезни

Фитотерапия имеет немаловажное значение в комплексе средств лечения ГБ. Прежде всего это седативные травы и сборы. Они могут использоваться в готовом виде (экстракты, настойки и таблетки). В основном это препараты валерианы, пустырника, боярышника. К числу растений, обладающих успокаивающим эффектом, относят также ромашку аптечную, мелиссу лекарственную, мяту перечную, шишки хмеля и многие другие. Народная медицина советует больным ГБ употреблять в пищу мед, черноплодную рябину (200—300 г в день), цитрусовые и шиповник в виде напитка, зеленый чай. Все эти продукты снижают повышенное давление и богаты витамином С, необходимым ослабленной сердечной мышце.

Требуется: по 10 г цветков горицвета весеннего, цветков гречихи посевной, корней ландыша, измельченных корней валерианы, 1 стакан водки.
Способ приготовления.
Измельченный сбор залить 1 стаканом водки. Настаивать в темном месте в стеклянной посуде с крышкой 20 дней. 
Способ применения.
Принимать 3 раза в день по 25 капель на 1 ст. л. воды за 30 мин до еды.

Требуется: 60 г сухого виноградного вина, 20 капель свежего сока тысячелистника, 20 капель сока руты, 10 г травы гречихи посевной.
Способ приготовления.
Ингредиенты смешать, настаивать в течение суток в темном стеклянном сосуде в теплом месте.
Способ применения.
Принимать 1 раз в день утром, за 30—40 мин до еды.

Требуется: 5 г коры ивы водяной, 1 г травы полыни горькой, 15 г травы тысячелистника, 10 г молотого льняного семени, 150 мл крутого кипятка.
Способ приготовления.
1 ст. л. сбора засыпать в эмалированную посуду, залить кипятком, накрыть крышкой, оставить на 30 мин. Полученный настой процедить, сырье отжать.
Способ применения.
Принимать 2 раза в день за 30 мин до еды в течение месяца.

Требуется: 10 г листьев мелиссы лекарственной, 20 г кукурузных рылец, сок 1 лимона, 0,5 л крутого кипятка.
Способ приготовления.
Отжать сок из лимона. Высыпать полученный сбор в эмалированную посуду, залить кипятком. Держать на водяной бане 20 мин. Настаивать до остывания. Настой слить, сырье отжать. В полученный настой добавить лимонный сок.
Способ применения.
Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день через 30 мин после еды. Провести 3 курса по 7 дней с недельным интервалом.

Требуется: по 20 г травы руты, кукурузных рылец, по 10 г корня валерианы, листьев мяты перечной, 1 стакан крутого кипятка.
Способ приготовления.
Все ингредиенты перемешать, 2 ст. л. сбора поместить в эмалированную посуду, залить кипятком. Кипятить на водяной бане 20 мин.
Настаивать до охлаждения. Процедить, сырье отжать.
Способ применения.
Принимать 2—3 раза в день во время еды в течение месяца.

Требуется: по 30 г корней валерианы, травы аниса обыкновенного,травы пустырника сердечного, по 20 г сушеных лепестков подсолнечника, травы тысячелистника, 1 стакан кипяченой воды.
Способ приготовления.
2 ст. л. сбора поместить в эмалированную посуду, накрыть крышкой. Настаивать на водяной бане 20 мин. После охлаждения процедить, сырье отжать.
Способ применения.
Принимать по 1/3 стакана 2—3 раза в день во время еды.

Профилактика гипертонической болезни

Профилактика гипертонической болезни возможна, несмотря на её массовость, фатальные риски и наследственную предрасположенность. Известно, что эта болезнь развивается в возрасте от 30 до 60 лет, то есть в самый активный жизненный период, причем наибольшее число заболевших – в возрасте после 40 лет. Чтобы заняться профилактикой, надо знать причины гипертонической болезни. Благодаря усилиям врачей и средств массовой информации эти причины общеизвестны: стресс, курение, питание (атеросклероз), ожирение. Устранить или хотя бы уменьшить негативное действие каждой из них под силу любому взрослому человеку. 

Немало говорится о борьбе со стрессом, об умении ему противостоять. Наша жизнь полна стрессов, нам их не исключить, таковы уж мы от природы. Сам стресс – это нормальная реакция организма на какие-то раздражители, и он не опасен. Опасность заключается в травмирующем воздействии стресса, когда оно превышает нормальный уровень ответных реакций. Чтобы помочь своему организму, придется поработать над собой. Кстати, это не так трудно, как кажется.

Многие замечают, что стресс возникает как цепная реакция, когда мы поддаемся эмоциям во время перепалки. Если на нас кричат и оскорбляют, нам тоже хочется ответить, а потом начинает трясти. Если сдержаться и в ответ не кричать, а говорить тихо и спокойно – вы не только убережете себя от стресса, буря эмоций вашего оппонента быстро иссякнет и он (а не вы!) останется в подавленном состоянии. Используйте также различные способы, укрепляющие нервную систему: отбой в одно и то же время, крепкий сон, контрастный душ, активный отдых на свежем воздухе.

Используя тонизирующие и стимулирующие средства, вы должны помнить, что они взвинчивают эмоциональный фон и изнашивают нервную систему. Речь идет о вредных привычках (курение, алкоголь, лекарства) и перекосах в питании. Роль питания в формировании болезней поистине огромна, ведь мы – то, что мы едим. Диета при гипертонической болезни является частью лечения, нередко с её помощью за несколько дней удается значительно понизить артериальное давление. Неправильное питание приводит к ожирению, повышению холестерина, раннему развитию атеросклероза, а всё перечисленное – к гипертонической болезни.

Мы получим мощное профилактическое средство, лишь чуть – чуть изменив привычки в питании. Например, если уменьшить наполовину обычное количество сливочного масла, насыщенных жиров, маргарина, майонеза, мы никак не обедним свой рацион, а только выиграем. При приготовлении пищи используйте растительные масла. Легко сокращать потребление мяса, покупая его меньше. Вместо мяса готовьте чаще блюда из овощей, бобовых и риса. Различные пироги, запеканки, паштеты начиняйте овощными, фруктовыми и крупяными начинками вместо мясного фарша.

Если вы любите рыбу и морепродукты, оставьте их в своем меню, но кроме креветок (чистый холестерин). Ограничьте потребление яиц, кондитерских изделий, мороженого. В качестве перекусов и вместо десерта употребляйте фрукты в свежем и сушеном виде, в компотах, в сиропе, консервированные, засахаренные, с орехами и йогуртом. Научитесь есть продукты из цельного зерна: зерновой хлеб, цельные крупы, зерновые хлопья. В вашем рационе необходимы кисломолочные продукты. Вместо кофе и черного чая можно пить зеленый или цветочный чай (типа каркаде), компот, кисель, морс, молоко. Поддерживать тонус сосудов, насыщение крови кислородом, хорошее кровоснабжение тканей помогает активный отдых на свежем воздухе. Просто надо выработать привычку регулярно отводить время для выездов на природу, посещения парков, стадионов, пляжей. Ваш организм будет благодарен вам за заботу и ответит улучшением здоровья.

Осложнения гипертонии

Гипертония, вовремя не остановленная, опасна своими осложнениями, среди которых обострение ишемической болезни сердца, гипертоническая энцефалопатия, сердечная недостаточность и гипертонический криз. Осложнения гипертонии: при многолетней гипертонии нарушаются функции почек, сердца, мозга. Недостаточность кровообращения вызывает застой крови в легких и снижение бронхиальной проходимости, что выражается приступообразным кашлем, особенно под утро, свистящими хрипами и т. п.

Гипертония при беременности

Сочетание гипертонической болезни и беременности наблюдается довольно часто. По данным отечественных и зарубежных авторов, гипертоническая болезнь наблюдается в 1-3,8% случаен и составляет от 11 до 25% среди всех беременных с артериальной гипертонией. Верхним пределом нормального артериального давления большинство авторов считают 135/85 мм рт. ст. Превышение этого уровня надо расценивать как гипертензию. Следует помнить о возможности регионарной гипертензии, при которой отмечается повышение только височного давления.

Диагноз гипертонической болезни во время беременности может представлять известные трудности в связи с тем, что артериальная гипертония - основной симптом позднего токсикоза - может наблюдаться при хронических нефритах, некоторых эндокринных и других расстройствах.

Главное отличие гипертонической болезни от позднего токсикоза - повышенное давление до беременности или с первых педель ее. По женщина могла до беременности не измерять давления. Кроме того, благодаря гипотензивному действию самой беременности, прежде повышенное артериальное давление в ранние сроки беременности могло оказаться нормальным. Поэтому новое повышение этого давления во второй половине беременности будет создавать картину позднего токсикоза.

Для правильного диагноза в этих случаях имеют значение характерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствующие о длительном повышении кровяного давления в большом круге кровообращения - гипертрофия левого желудочка, смещение сердечного толчка, акцент II топа на аорте, нередко с металлическим оттенком, явления недостаточности миокарда, раздвоение I топа и даже ритм галопа. При электрокардиографическом исследовании часто отмечается левограмма, дистрофические изменения миокарда.

Несколько различен и возраст беременных: более молодой при поздних токсикозах и более пожилой при гипертонической болезни (обычно старше 30 лет). Иногда правильный диагноз может быть поставлен после окончания беременпости, когда кровяное давление продолжает оставаться высоким. Течение и исход беременности определяются стадией гипертонической болезни и различными осложнениями, характерными для нее. Различают три стадии этого заболевания.

Для I стадии болезни (нейрогенной - по Г. Ф. Лангу, функциональной - по И. Д. Стражеско) характерно неустойчивое повышение давления при транзиторной ее фазе, сменяющееся периодами нормального давления. Изменения со стороны сердечнососудистой системы и почек обычно отсутствуют, но у большинства больных отмечается сужение сосудов глазного дна.

При II стадии болезни (переходной - по Г. Ф. Лангу, органической - по Н. Д. Стражеско) наблюдается уже стойкое повышенно артериального давления, хотя значительные колебания его могут быть и в этой стадии, однако снижение давления не доходит до нормального уровня. А. Л. Мясников делит эту стадию на две фазы: А - неустойчивую, или лабильную, и В - стабильную. В переходной стадии обычно определяются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до нарушения кровообращения, стенокардии, инфарктов миокарда. Могут наблюдаться изменения со стороны почек - небольшое количество белка в моче, микрогематурия. Суточный диурез обычно не изменен. Изменения глазного дна более выражены: появляются симптомы Гвиста, Салюс I и II, симптом медной проволоки. Беременные часто жалуются на некоторые нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами. Головные болп, тяжесть в голове и головокружения носят более стойкий характер. Эти изменения особенно выражены в фазе В.

При III стадии (нефрогенной - по Г. Ф. Лангу, дистрофической - по II. Д. Стражеско) кровяное давление, особенно диастолическое, стойко держится на высоких цифрах, выражены явления почечной недостаточности и тяжелые изменения со стороны ряда органов и систем (сердца, центральной нервной системы, почек, печени). Эта стадия гипертонической болезни является безусловным противопоказанием для продолжения беременности.

Беременность при I стадии гипертонической болезни обычно может быть доведена до благополучного конца, хотя и в этой стадии могут наблюдаться тяжелые осложнения в связи с присоединением позднего токсикоза. Вопрос о возможности сохранения беременности при II стадии заболевания, особенно в фазе В, должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно после предварительной госпитализации беременной для исследования функционального состояния почек, сердечно-сосудистой системы, капилляров.

Наиболее частое осложнение беременности у женщин с гипертонической болезнью - поздний токсикоз. По данным О. Ф. Матвеевой, он развивается более чем у половины беременных. По данным Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии, при II стадии гипертонической болезни токсикоз беременности отмечается у 85% беременных. О присоединении позднего токсикоза свидетельствуют появление белка в моче, отеки, ухудшение картины глазного дна и дальнейшее повышение артериального давления. Присоединение позднего токсикоза в относительно ранние сроки беременности представляет большую угрозу для матери и плода, и если не удается уменьшить явления токсикоза, следует прервать беременность.

Показаниями для досрочного прерывания беременности в поздние ее сроки, помимо тяжелого токсикоза и угрозы для жизни плода, могут служить тяжелые осложнения гипертонической болезни, из которых наибольшую опасность представляют гипертонические кризы, острая гипертоническая энцефалопатия, возникающая в связи с повышением внутричерепного давления. Гипертоническая энцефалопатия проявляется сильной головной болыо, нарушением зрения, значительным повышением давления и может закончиться появлением судорог, напоминающих приступы эклампсии, и кровоизлиянием в мозг.

Все же подавляющее большинство беременных женщин с гипертонической болезнью хорошо адаптируются к имеющемуся повышению давления, иногда даже предъявляют мало жалоб и при отсутствии осложнений благополучно переносят родовой акт.

Кроме энцефалопатии, угрожающими симптомами являются кровоизлияния на глазном дне, отслойка сетчатки и преждевременная отслойка плаценты. В этих случаях также показано немедленное родоразрешение.

Внимание: данная информация может не являться актуальной на момент прочтения. Актуальные версии РЛС всегда ищите в упаковке с препаратом.
Запрещено использование материалов сайта без консультации со специалистом.

Комментарии: